A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) caracteriza-se pela infiltração gordurosa do fígado (esteatose),
que pode ser diagnosticada em exames por imagem, podendo ou não estar associada
às alterações necro-inflamatórias e fibrose (esteatoepatite) diagnosticada pela
biópsia hepática, e pode evoluir para cirrose e
carcinoma hepatocelular. Ocorre em indivíduo sem história de ingestão
significativa de álcool, que não apresentem outra doença hepática que possa
justificar a esteatose e na maioria dos casos está associada
à síndrome metabólica.
Os fatores de
risco mais frequentes para DHGNA são obesidade,
diabetes tipo 2 e dislipidemia. Entretanto, essa condição pode estar
associada ao uso de alguns medicamentos, esteróides anabolizantes, toxinas
ambientais, e a outras doenças como síndrome da apneia do sono,
hipotireoidismo, e síndrome do ovário policístico.
Os índices de
mortalidade em pacientes com esteatoepatitie (NASH) são maiores do que na
população normal. As doenças cardiovasculares são as causas mais frequentes,
seguidas das complicações da cirrose e do carcinoma hepatocelular.
Para a
caracterização da DHGNA deve ser considerado como fator de exclusão o consumo
significativo de álcool mais do que 140g/ semana para os homens (± 21 doses) e
70g/semana para mulheres (± 14 doses).
Alguns estudos
têm sugerido que o consumo moderado de bebidas alcoólicas (<20g/ dia ou
<140g/semana) pode exercer efeitos favoráveis sobre o fígado, como por
exemplo, melhorar a resistência à insulina e as alterações necro-inflamatórias
na histologia. Contudo, na ausência de ensaios clínicos controlados, não se
recomenda, na prática médica, o consumo de bebidas alcoólicas para pacientes
com DHGNA.
Diagnóstico
Em pacientes
com outras doenças hepáticas crônicas que apresentam concomitância de DHGNA
(esteatose ou esteatoepatite) recomenda-se investigar os fatores metabólicos e
doenças associadas à DHGNA.
Pacientes com
DHGNA devem ser submetidos a investigação de fatores metabólicos
de risco e de fatores de progressão da doença no fígado.
Avaliação
clínica e laboratorial (enzimas e função hepática)
e US abdominal são importantes para o diagnóstico
diferencial da DHGNA com outras doenças hepáticas como hepatite viral alcoólica,
hepatite induzida por medicamento, doenças hepáticas autoimunes, e doença de
Wilson. Entretanto, em muitos casos é necessária a realização da biópsia hepática e estudo histológico.
No diagnóstico
da DHGNA a ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética,
e espectroscopia por ressonância magnética podem ajudar na avaliação da
esteatose, no entanto, esses testes não podem ajudar a
distinguir esteatose de esteatoepatite.
NAFLD Fibrosis
Score (NFS), APRI, FIB-4 e elastografia transitória podem colaborar no
diagnóstico da fibrose hepática nos pacientes com DHGNA.
A biópsia hepática deve ser recomendada nas seguintes situações:
pacientes com suspeita de esteatoepatite e no diagnóstico diferencial com outras
doenças crônicas do fígado, pacientes com DHGNA com risco elevado de ter
esteatoepatite e/ou fibrose avançada sugerida pelos marcadores sorológicos e/ou
elastografia hepática, pacientes com enzimas hepáticas (ALT/AST) elevadas por
mais de 3 meses, pacientes portadores de Síndrome Metabólica não controlados
com medidas comportamentais depois de 6 meses.
As evidências atuais não suportam o uso da biópsia hepática
como acompanhamento sequencial na rotina clínica em pacientes com
esteatose ou esteatoepatite.
A biópsia do fígado pode ser recomendada nos casos de elevação persistente
de ferritina sérica e aumento da saturação de ferro, especialmente para
um genótipo homozigotos ou heterozigotos para mutações C282Y no gene HFE.
A biopsia
hepática não é recomendada em pacientes com esteatose hepática assintomática
que foi detectada por exame de imagem e tem enzimas hepáticas (ALT e AST)
normais.
Não é
recomendado o rastreamento sistemático de DHGNA para membros da família de
pacientes com DHGNA.
Não existe uma
definição de política de rastreamento para avaliação de pacientes com alto
risco de DHGNA.
Os pacientes
cirróticos ou com esteatoepatite e fibrose grau III devem ser rastreados para
varizes gastresofágicas.
Considera-se
que ainda não existam evidências científicas suficientes para rastreamento do carcinoma
hepatocelular (CHC) em pacientes todos pacientes com diagnóstico de NASH. Os
pacientes cirróticos com NASH devem ser incluídos nos mesmos protocolos para rastreamento
de CHC em portadores de outras doenças do fígado.
Em pacientes
com diagnóstico de esteatose hepática detectados em exames de imagem, mas que
apresentem sintomas ou sinais atribuíveis a doença hepática, ou perfil hepático
alterado, recomenda-se investigar a DHGNA e seguir os pacientes.
Em pacientes
com diagnóstico de esteatose hepática detectados em exames de imagem, mas que
não apresentem sintomas ou sinais atribuíveis a doença hepática, ou perfil
hepático alterado, recomenda-se avaliar os fatores de risco metabólicos
(obesidade, intolerância à glicose, a dislipidemia), doença alcoólica do fígado,
e as outras causas de DHGNA.
Recomenda-se
uma avaliação mais completa da doença hepática autoimune quando os níveis
séricos de auto-anticorpos estão elevados, ou quando o paciente apresenta
características sugestivas de doença hepática autoimune (aminotransferases e
globulina elevada) ou presença de outra doença autoimune associada.
Tratamento não medicamentoso
Em pacientes
com sobrepeso ou obesidade, a perda de peso orientada
por dietas equilibradas e adaptadas as condições clínicas apresentadas pelos pacientes,
associada a atividade física é recomendada para
o controle da DHGNA.
Recomenda-se
que a dieta de pacientes com DHGNA tenha baixo teor de carboidratos e de
frutose, mas não dever se restringir muito o consumo de carboidratos. Deve ser
lembrado que não é a frutose da fruta ou industrializada o fator de risco para
esteatose, mas sim o excesso de calorias ingeridas.
Recomenda-se a
realização de exercícios por pelo menos 150 minutos por semana. Essa atividade
pode reduzir a quantidade de gordura no fígado.
A perda de,
pelo menos, 3-5% do peso corporal em 6 meses parece ser necessária para
melhorar a esteatose, mas uma perda maior de peso (até 10%) pode ser necessária
para melhorar a esteatoepatite.
Todos os pacientes
de DHGNA devem ser submetidos a intervenções que visem promover um estilo de vida
mais saudável e um controle rigoroso de fatores de risco metabólicos associados
com DHGNA.
Tratamento medicamentoso
É recomendado
o uso de vitamina E (800 IU/dia) para pacientes com diagnóstico
de NASH na histologia. Entretanto, os efeitos colaterais devem ser
observados.
Não há
evidências para a recomendação da vitamina E (800 IU/dia) para pacientes
diabéticos, para aqueles sem biópsia hepática e com cirrose hepática.
A pioglitazona pode ser usada para tratar esteatoepatite
comprovada por biópsia. Observa-se melhora os níveis de ALT, a esteatose
e a inflamação hepática, no entanto, destaca-se que a maioria dos pacientes com
DHGNA que participaram nos estudos clínicos com pioglitazona não eram
diabéticos, e a segurança e eficácia a longo prazo de pioglitazona para esses
pacientes não está estabelecida.
A metformina
não é recomendada como medicamento específico para o tratamento de NASH, porque
não apresentou em estudos controlados melhora histológica. No entanto, em
pacientes com NASH, a metformina pode melhorar a resistência à insulina, os
níveis de enzimas hepáticas e contribui com o controle do peso dos pacientes.
A administração
de estatinas pode ser considerada como uma opção de tratamento para a
dislipidemia e redução de complicações cardiovasculares em pacientes DHGNA.
Entretanto, não são recomendadas para o tratamento específico da NASH.
As estatinas podem ser usadas para tratar a dislipidemia
em pacientes com esteatose e NASH, pois não há evidência que mostre que as
estatinas causam um aumento do risco de lesão hepática induzida pelas drogas
para esses pacientes.
É prematuro
recomendar o uso de ácidos graxos ômega-3 para o tratamento específico da
esteatose ou NASH, mas eles podem ser considerados como agentes para o
tratamento em pacientes com DHGNA e hipertrigliceridemia.
O ácido
ursodesoxicólico não é recomendado como medicamento específico isoladamente
para o tratamento de DHGNA/NASH pela ausência de evidências científicos de
melhora da doença.
Fatores de
risco metabólicos associados com DGHNA devem ser tratados de acordo com a
necessidade clínica de cada paciente e os medicamentos devem ser administrados
quando necessário.
O uso de
pioglitazona e vitamina E, especialmente se associado com um estilo de vida
modificado, é custo benéfico em indivíduos com NASH e fibrose avançada. No
entanto, a pioglitazona e a vitamina E não estão isentos de efeitos colaterais
e secundários.
Não há dados
que suportem o uso de vitamina E ou pioglitazona para melhorar a doença
hepática de pacientes com outros tipos de doenças hepáticas crônicas que
coexistem com DHGNA e NASH.
A utilização de medicamentos ditos hepatoprotetores como
silimarina, metionina, betaina, metadoxil, entre outros, não apresentam dados
científicos que permitam sua indicação no tratamento da DHGNA.
A utilização
de prebióticos, probióticos e suplementos nutraceuticos ainda não apresentam
dados científicos que suportam sua recomendação no tratamento da DHGNA.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia
bariátrica não é considerada um tratamento específico para a DHGNA, mas pode
ser indicada em pacientes obesos elegíveis para tratamento da obesidade grave.
Entretanto, em
pacientes com cirrose estabelecida, a sua indicação fica reservada para
pacientes com função hepática preservada e sem hipertensão portal.
O transplante
de fígado para pacientes com DHGNA/NASH obedece aos mesmos critérios utilizados
para as doenças de fígado de outras etiologias.
